Corona

De uitbraak van het corona-virus heeft gevolgen voor de uitvoering van mijn praktijk. Ik hou mij aan de richtlijnen die door de beroepsverenigingen, in samenspraak met het RIVM, zijn opgesteld. Voor meer informatie:

Reflexzonetherapie: https://www.rbcz.nu/pdf/Protocol-leidraad-infectie-preventie-covid-19.pdf
Stoelmassage: https://www.verenigingvoorstoelmasseurs.nl/dossier-corona/


Ik verzoek u om voorafgaand aan uw behandeling onderstaande vragenlijst in te vullen.

COVID-19 vragenlijst tbv uw afspraak bij Voetreflex-Ede


Let op: vul dit formulier de dag vóórdat uw afspraak plaatsvindt pas in.

Voor- en achternaam*

Mijn afspraak vind plaats op: (vul hier een datum in)*

Telefoonnummer*

E-mail*

Heeft u de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn, lichte hoest, benauwdheid, verhoging, koorts en/of plotseling verlies van reuk of smaak?*
JaNee

Heeft u op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?*
JaNee

Heeft u het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*
JaNee

Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heeft u korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?*
JaNee

Bent u in quarantaine omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?*
JaNee

Wanneer één van bovenstaande vragen met JA wordt beantwoord kan de afspraak niet doorgaan. De afspraak moet worden uitgesteld totdat op elke vraag NEE geantwoord kan worden.

Eventuele opmerkingen

Door op VERZENDEN te klikken verklaar ik dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld en ik tussentijdse wijzigingen mbt mijn gezondheid zal doorgeven.